Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Łodzi

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 stycznia 2022 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi - I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: Sędzia SA Jacek Świerczyński

po rozpoznaniu w dniu 28 stycznia 2022 r. w Łodzi

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa T. Z.

przeciwko Miejskiemu Centrum Medycznemu im. (...) w Ł.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 13 października 2021 r., sygn. akt II C 575/17

1.  oddala apelację,

2.  nie obciąża powódki kosztami postępowania apelacyjnego,

3.  przyznaje i nakazuje wypłacić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Łodzi na rzecz adw. A. K. kwotę 3.321,00 (trzy tysiące trzysta dwadzieścia jeden) zł brutto tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu w postępowaniu apelacyjnym.

Sygn. akt I ACa 1644/21

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 13 października 2021 roku Sąd Okręgowy w Łodzi w sprawie z powództwa T. Z. przeciwko Miejskiemu Centrum Medycznemu im. (...) w Ł. o zapłatę oddalił powództwo, odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu oraz nakazał wypłacić ze Skarbu Państwa –Sądu Okręgowego w Łodzi na rzecz pełnomocnika z urzędu nieopłaconych kosztów pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu.

Powyższe rozstrzygnięcie Sąd I instancji oparł na ustaleniach faktycznych, z których najistotniejsze przedstawiają się w sposób następujący.

Powódka w dniach od 29 lipca 2015 r. do dnia 25 sierpnia 2015 r. była hospitalizowana w Oddziale Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej pozwanego Szpitala, gdzie przebyła laparoskopową operację usunięcia mięśniaka macicy. Do szpitala skierowana została z Poradni Ginekologicznej w A.. Przyjęcie powódki do szpitala odbyło się w trybie planowym. Przed hospitalizacją, w dniu 23 czerwca 2015 r., wykonano u powódki badania bakteriologiczne. Po przyjęciu do szpitala, przed zabiegiem, powódka wskazywała w wywiadzie, że cierpi na zaburzenia krążenia szczególnie kończyn dolnych, ma depresję, przebyła choroby urologiczne cewki moczowej z operacyjnym usunięciem tzw. mięska, miała wycięcie wyrostka robaczkowego (powikłane, ropne). W badaniu powódki stwierdzono skrajną otyłość, żylaki kończyn dolnych oraz rozległą, pozaciąganą bliznę wyrostka robaczkowego w prawym podbrzuszu.

W dniu 30 lipca 2015 r. wykonano u powódki zabieg laparoskopowego usunięcia mięśniaka macicy. Zabieg przebiegł bez powikłań. Po kilku dniach pojawił się u powódki wyciek treści krwistej z poszerzonej rany po prawym porcie narzędzi laparoskopowych. Było to w miejscu gdzie znajdowała się blizna po usuniętym kilkadziesiąt lat wcześniej wyrostku robaczkowym. Powódce pobrano wymazy z rany i oddano je na posiew tlenowy i beztlenowy. Powódka dostała osłonę antybiotykową. Po otrzymaniu wyników posiewu stwierdzono wrażliwość wyhodowanych drobnoustrojów na stosowane antybiotyki oraz skuteczność leczenia, wobec czego kontynuowano terapię. W dniu 18 sierpnia 2015 r., po oczyszczeniu się rany w wyniku stosowanego leczenia i pielęgnacji, wykonano powódce zabieg wtórnego szycia rany. W trakcie leczenia doszło do powikłań pod postacią krwiaka w powłokach.

Przy przyjęciu powódki do pozwanego szpitala nie odnotowano objawów choroby infekcyjnej i zakażenia bakteryjnego. Nie manifestowały się one w chwili przyjęcia do szpitala i nie były w fazie utajenia, a ujawniły się w trakcie hospitalizacji. U powódki wymazie z rany pooperacyjnej wyhodowano A. baumani oraz E. faecalis.

Przyczyną wystąpienia u powódki stanu zapalnego w obrębie rany po operacyjnej było najprawdopodobniej wynaczynienie krwi do tkanek miękkich. Do zakażenia w takich przypadkach dochodzi zwykle na skutek zwiększonej liczby manipulacji związanych z oczyszczaniem rany jej przepłukiwaniem, chirurgicznym opracowaniem, czy zmianą opatrunku. Okolicznością sprzyjającą powstaniu u powódki zakażenia była obecność zrostów po przeprowadzonej w tej okolicy przed laty operacji usunięcia wyrostka robaczkowego, których usunięcie było konieczne dla uzyskania dostępu do okolicy zaplanowanej operacji ginekologicznej. Wymagało to poszerzenia zakresu zaplanowanej operacji. Dodatkowymi czynnikami obciążającymi, sprzyjającymi powstaniu zakażenia rany pooperacyjnej była otyłość powódki. Zakażenie rany pooperacyjnej przedłużyło pobyt powódki w szpitalu oraz zwiększyło jej cierpienie. Wiązało się ono z koniecznością wykonywania dodatkowych zabiegów czyszczących rany, sączkowania, ewakuacji zbiorników płynowych, płukania, dokonywania zabiegowego odświeżania brzegów rany i wtórnego zeszycia rany oraz przyjmowania dodatkowych leków, w tym antybiotyku.

Zastosowane u powódki leczenie oraz antybiotykoterapia okazały się skuteczne dla uzyskania finalnie prawidłowego zrostu niegojącej się rany.

Badania bakteriologiczne wykonywane w pozwanym szpitalu w marcu, kwietniu, sierpniu i wrześniu 2015 r. oraz badania bakteriologiczne (posiewy) w Oddziale Ginekologicznym pozwanego szpitala nie wykazały obecności patogennej flory bakteryjnej, w tym tak zwanej flory Alert patogen, jak również bakterii A. baumani oraz E. faecalis. Świadczy to o dobrym stanie sanitarnym higienicznym oddziału i pozwala na wyciągnięcie wniosku, że pobyt w Oddziale Ginekologicznym pozwanego szpitala nie stanowił dla hospitalizowanych w nim pacjentek miejsca zwiększonego ryzyka zakażenia.

Uwzględniając czynnik czasowy, bakteryjne zakażenie pooperacyjne powódki, nabyte podczas hospitalizacji mieści się w definicji zakażenia wewnątrz szpitalnego, którego etiologia może wskazywać na endogenny charakter. Analiza dokumentacji medycznej załączonej do akt sprawy nie daje podstaw, aby wskazać jako przyczyny zakażenia powódki zawinienie personelu pozwanego szpitala. Przypadki pojedynczych zakażeń szpitalnych, które noszą w epidemiologii nazwę zakażeń sporadycznych są zaliczane do niepożądanych zdarzeń medycznych, które występują we wszystkich oddziałach szpitalnych w Polsce i na świecie.

Rana pooperacyjna u powódki została wygojona. Brak jest badań bakteriologicznych, świadczących o ewentualnych, dalszych powikłaniach bakteryjnych wyleczonej rany.

Świadczenia zdrowotne w Oddziale Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej, w poradni ginekologicznej oraz badania usg, wykonywane były na zlecenie pozwanego przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej(...) S. J. stosownie do zapisów umowy nr (...)/ (...).

Dokonując ustaleń faktycznych Sąd oparł się na dowodach z dokumentów, zeznań świadków oraz opinii biegłych lekarzy, którzy w sposób jednoznaczny i kategoryczny wypowiedzieli się na temat przyczyn stanu zdrowia powódki po zabiegu operacyjnym oraz ocenili prawidłowość postępowania pozwanego Szpitala w okresie leczenia powódki. Opinie te wzajemnie się uzupełniają i nie zostały podważone przez strony. Nadto znajdują odzwierciedlenie w zgromadzonej dokumentacji lekarskiej oraz protokołach kontroli sanitarnych.

Biegli jednoznacznie wskazali, że nie można stwierdzić cech niestaranności lub błędu w sztuce medycznej w związku z przedmiotowymi zabiegami. Zarówno zabieg usunięcia mięśniaka, jak i czynności przygotowujące powódkę do niego wykonane zostały prawidłowo. Także czynności personelu medycznego podjęte po wykonanym zabiegu należały do czynności rutynowych i zgodnych ze standardami. Opinie biegłych były jednoznaczne, konsekwentne i wzajemnie się uzupełniały, wskazując, iż przedłużenie okresu hospitalizacji powódki związane było z zakażeniem i trudnościami w gojeniu się jednej z ran pooperacyjnych. Przyczyną wystąpienia u powódki stanu zapalnego w obrębie rany pooperacyjnej było natomiast najprawdopodobniej wynaczynienie krwi do tkanek miękkich. Okolicznością sprzyjającą powstaniu zakażenia była obecność zrostów po przeprowadzonej w tej okolicy przed laty operacji usunięcia wyrostka robaczkowego oraz otyłość powódki.

Badania bakteriologiczne wykonywane w pozwanym szpitalu, jak również kontrole sanitarne wykazały dobry stan sanitarny i higieniczny oddziału, na którym przebywała powódka, co z kolei pozwalało na wyciągnięcie wniosku, że pobyt w Oddziale Ginekologicznym pozwanego szpitala nie stanowił dla hospitalizowanych w nim pacjentek miejsca zwiększonego ryzyka zakażenia.

Biegli w sposób wszechstronny dokonali także analizy materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, w tym dokumentacji medycznej i sanitarnej – precyzyjnie wskazując na ujęte w niej fakty, pozwalające na wyprowadzone wnioski. Przeanalizowali również w sposób dokładny i zupełny wszystkie ujęte tam zapisy, odnotowane zabiegi i wykluczyli wystąpienie błędu.

Wszelkie wątpliwości, zgłaszane zwłaszcza przez powódkę do opinii biegłego z zakresu chorób zakaźnych, były przez biegłego kilkakrotnie wyjaśniane, a wnioski wyciągnięte przez biegłego nie nasuwają wątpliwości. Przeprowadzanie kolejnych dowodów z opinii biegłych na te same okoliczności, w ocenie sądu, wobec zapisów dokumentacji, potwierdzających twierdzenia biegłego, zmierzałoby jedynie do przewlekania postępowania w sprawie.

Wnioski powódki o dopuszczenie dowodu z opinii pozostałych biegłych nie podlegały uwzględnieniu z uwagi na ich przedwczesność. Służyły one bowiem wykazaniu rozmiarów szkody i nie były przydatne w momencie, gdy nie została wykazana jeszcze sama zasada odpowiedzialności strony pozwanej.

Z dokumentacji lekarskiej powódki, w tym także z zapisów obserwacji pielęgniarskich wynika, że stan powódki po zabiegu był dobry, powódka nie zgłaszała żadnych szczególnych, czy niepokojących objawów, nie gorączkowała. W dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej znajdowały się obserwacje, w których odnotowywano obraz rany pooperacyjnej i podejmowane czynności w celu opanowania stanu zapalnego. Czynności te ostatecznie doprowadziły do wygojenia się rany.

Przy tak dokonanej ocenie materiału dowodowego i ustalony w oparciu o nią stan faktyczny Sąd Okręgowy zważył, co następuje.

Powództwo podlegało oddaleniu. Powódka wskazała, że dochodzona pozwem kwota wiąże się z jej stanem zdrowia, będącym następstwem błędu w sztuce lekarskiej, popełnionym przez lekarzy pozwanego Szpitala podczas zabiegu ginekologicznego przeprowadzonego w dniu 30 lipca 2015 r. oraz czynności pielęgnacyjnych podjętych po jego wykonaniu. Błąd ten, w ocenie powódki, polegać miał na nieprofesjonalnym przygotowaniu jej do usunięcia mięśniaka macicy oraz zaniedbaniami w zakresie aseptyki i antyseptyki, w wyniku czego doszło do zakażenia rany pooperacyjnej powódki bakterią A. baumani.

Podstawy odpowiedzialności pozwanego szpitala należy upatrywać zatem w art. 415 k.c. zgodnie, z którym kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Dla powstania odpowiedzialności konieczne jest zatem ustalenie winy, wyrządzenia szkody oraz normalnego związku przyczynowego pomiędzy działaniem lub zaniechaniem a powstałą szkodą. Odpowiedzialność takiego podmiotu musi być rozważana także na podstawie innych przepisów prawa cywilnego, zwłaszcza art. 430 k.c. Zgodnie z ostatnio powołanym przepisem kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności.

Między osobą powierzającą wykonanie czynności a tym, komu czynność powierzono, musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania. Zwierzchnikiem jest ten, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy jej wykonywaniu podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek.

W doktrynie i judykaturze przyjmuje się, że chodzi o pojęcie podporządkowania ogólnoorganizacyjnego. W konsekwencji, stosunkiem podporządkowania obejmuje się także działania zatrudnionych w zakładzie fachowców, którym przysługuje stosunkowo szeroki zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji np. w odniesieniu do działania lekarzy w zakresie diagnozy i terapii.

Wobec tego zakład opieki zdrowotnej ponosi odpowiedzialność za błędy organizacyjne i zaniedbania personelu medycznego oraz za naruszenie standardów postępowania i procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, skutkiem czego są poważne szkody doznane przez pacjenta (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 12 października 2006 roku, I ACa 377/06, LEX nr 526714; wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 4 marca 2009 r., I ACa 12/09, niepubl.).

W niniejszej sprawie świadczenia zdrowotne w Oddziale Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej, gdzie przebywała powódka, wykonywane były na zlecenie pozwanego przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej(...) S. J. stosownie do zapisów umowy nr (...)/ (...). Z umowy tej jednoznacznie wynikało, że przyjmujący zlecenie ma obowiązek stosować się do przestrzegania obowiązujących na terenie pozwanego Szpitala instrukcji, standardów i procedur, zwłaszcza w zakresie profilaktyki zakażeń szpitalnych, a bezpośredni nadzór nad organizacją świadczeń sprawowany był w imieniu udzielającego zamówienie przez Kierownika Komórki Organizacyjnej.

Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego zaistnienie wymaga spełnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli powstania szkody, stwierdzenia winy i adekwatnego związku przyczynowego. Ściśle biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną ze stanem wiedzy medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo (orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, LEX nr 118379).

Wymaganie wyrządzenia szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności oznacza, że między powierzeniem czynności a działaniem, w którego wyniku nastąpiła szkoda, powinien zachodzić związek przyczynowy i związanie tego rodzaju, jaki w myśl obowiązujących zasad usprawiedliwia odpowiedzialność zobowiązanego do odszkodowania. Chodzi tu więc o związek w rozumieniu art. 361 § 1 k.c., ograniczający się do następstw normalnych, tj. takich, jakie na podstawie doświadczenia życiowego należy uznać za stanowiące z reguły skutki danego rodzaju działań lub zaniechań.

Miernikiem właściwego zachowania odpowiedzialnego jest kryterium należytej staranności (art. 355 k.c.).

Wymienione wyżej przesłanki odpowiedzialności strony pozwanej nie zostały spełnione. Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy z przyczyn wskazanych w jego ocenie nie dostarczył podstaw do stwierdzenia, by stan powódki był następstwem błędu w sztuce medycznej. Z opinii biegłych z zakresu ginekologii i położnictwa oraz chorób zakaźnych wynikało, że postępowanie personelu medycznego podczas pobytu powódki w pozwanym szpitalu było prawidłowe i zgodne ze sztuką medyczną. Zabieg ginekologiczny wykonany u powódki przeprowadzony zostały z zachowaniem wszelkich zasad sztuki lekarskiej oraz obowiązującymi procedurami. Wnioski te biegły odniósł zarówno do postawionego rozpoznania, jak i leczenia w okresie poprzedzającym zabieg oraz późniejszym. W świetle opinii biegłych postępowanie lekarzy w pozwanym szpitalu było zgodne z przyjętymi procedurami medycznymi i nie nosiło cech niestaranności lub błędu w sztuce medycznej. Brak jest również podstaw, aby kwestionować celowość samych zabiegów, czy zastosowaną metodę i sposób przeprowadzenia zabiegu.

W świetle opinii biegłego ds. chorób zakaźnych przyczyną wystąpienia u powódki stanu zapalnego w obrębie rany pooperacyjnej było najprawdopodobniej wynaczynienie krwi do tkanek miękkich. Do zakażenia takiego, według biegłego, dochodzi zwykle na skutek zwiększonej liczby manipulacji, związanych z oczyszczaniem rany, jej przepłukiwaniem, chirurgicznym opracowaniem, czy zmianą opatrunku. Okolicznością sprzyjającą powstaniu u powódki zakażenia była obecność zrostów po przeprowadzonej w tej okolicy przed laty operacji usunięcia wyrostka robaczkowego, których usunięcie było konieczne dla uzyskania dostępu do okolicy zaplanowanej operacji ginekologicznej, jak również otyłość powódki.

Biegły z zakresu chorób zakaźnych wskazał, że ze względu na czynnik czasowy, bakteryjne zakażenie pooperacyjne powódki, nabyte podczas hospitalizacji mieści się w definicji zakażenia wewnątrz szpitalnego. Badania bakteriologiczne wykonywane w pozwanym szpitalu w marcu, kwietniu, sierpniu i wrześniu 2015 r. oraz badania bakteriologiczne (posiewy) w Oddziale Ginekologicznym pozwanego szpitala nie wykazały jednak obecności patogennej flory bakteryjnej, w tym bakterii A. baumani oraz E. faecalis, które wyhodowano z rany powódki, co z jednej strony świadczy o dobrym stanie sanitarnym i higienicznym oddziału, na którym przebywała powódka i pozwala na wyciągnięcie wniosku, że pobyt w Oddziale Ginekologicznym pozwanego szpitala nie stanowił dla hospitalizowanych w nim pacjentek miejsca zwiększonego ryzyka zakażenia, z drugiej może wskazywać na endogenny charakter zakażenia. Analiza dokumentacji medycznej i sanitarnej załączonej do akt sprawy nie daje podstaw, aby wskazać jako przyczyny zakażenia powódki zawinienie personelu pozwanego szpitala.

Z uwagi na to, że wynik niniejszej sprawy uzależniony był od przeprowadzenia dowodów, wymagających wiadomości specjalnych oraz ze względu trudną sytuację zdrowotną powódki, korzystając z regulacji zawartej w art. 102 k.p.c., Sąd odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu.

O kosztach pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu orzeczono na podstawie § 3 oraz § 8 pkt 6 w zw. z § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 18).

Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka, zaskarżając go w części, tj. w zakresie pkt. 1, zarzucając:

1)  naruszenie przepisów postępowania, tj. 278 § 1 k.p.c. poprzez bezzasadne oddalenie wniosku dowodowego powódki o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego z zakresu chorób zakaźnych, która to opinia miała decydujące znaczenie dla oceny zasadności powództwa, bowiem z uwagi na nierzetelność, nieobiektywność i sprzeczność opinii wydanych przez biegłego z zeznaniami powódki;

1)  naruszenie przepisów postępowania, tj. 233 § 1 k.p.c. poprzez błędne przyjęcie, iż wydane w sprawie opinie przez biegłego z zakresu chorób zakaźnych są wystarczające do rozstrzygnięcia o zasadności powództwa, tj. prawidłowości procedur leczniczych zastosowanych wobec powódki w pozwanym szpitalu, podczas gdy opinie te nie przedstawiają istotnej wartości dowodowej z uwagi na ich niepełność, nierzetelność, nieobiektywność i sprzeczność z zeznaniami powódki;

2)  naruszenie przepisów postępowania, tj. 233 § 1 k.p.c. poprzez bezzasadne odmówienie wiarygodności zeznaniom powódki w zakresie przebiegu hospitalizacji powódki w pozwanym szpitalu;

3)  poczynienie przez Sąd błędnych ustaleń faktycznych, iż w trakcie leczenia powódki w pozwanym szpitalu personel pozwanego szpitala nie dopuścił się żadnych nieprawidłowości, a proces leczenia pacjentki przebiegał prawidłowo, co pozostaje w sprzeczności z zeznaniami powódki.

Na podstawie art. 368 § 1 k.p.c. apelująca wniosła o dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego z zakresu chorób zakaźnych – z listy biegłych Sądu Okręgowego w Warszawie lub K. na okoliczność ustalenia prawidłowości procedur diagnostycznych i leczniczych, zastosowanych wobec powódki w pozwanej placówce medycznej w procesie leczenia w okresie od 29 lipca 2015 r. do 25 sierpnia 2015 r. z punktu widzenia bakteriologicznego, w szczególności:

- wskazania, czy powódka w sposób zgodny z zasadami sztuki lekarskiej przygotowana została do usunięcia mięśniaka macicy;

- ustalenie, co było przyczyną wystąpienia u powódki zakażenia bakterią A. baumannii, czy zakażenie to należy uznać za zakażenie szpitalne, zawinione przez szpital, jakie były jego skutki;

- czy u powódki poza zakażeniem bakterią A. baumannii, wystąpiło zakażenie inną bakterią – jaką, czy zakażenie to należy uznać za zakażenie szpitalne zawinione przez szpital, jakie były jego skutki;

- określenia przyczyny wystąpienia u powódki po zabiegu stanu zapalnego oraz ropienia rany oraz skutków, w tym wskazanie wpływu zakażenia na stan zdrowia powódki; wskazanie czy w pozwanym szpitalu wykonywano u powódki badania bakteriologiczne wydzieliny z rany, jak często, czy częstotliwość wykonania badań była prawidłowa, czy wobec wyników badań podejmowano stosowne działania medyczne, określenia czy u powódki podejmowane było leczenie antybiotykowe celowane, czy stosowane wobec powódki leczenie zakażenia było zgodne z zasadami sztuki medycznej.

W oparciu o powyższe, powódka wniosła o zmianę przedmiotowego wyroku poprzez zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 120.000 zł tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty i zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych oraz przyznanie kosztów pomocy prawnej udzielonej z urzędu w postępowaniu apelacyjnym, wskazując, że nie zostały one pokryte ani w całości, ani w części.

W odpowiedzi na apelację strona pozwana wniosła o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja okazała się niezasadna i jako taka podlegała oddaleniu.

W ocenie Sądu Apelacyjnego w rozpoznawanej sprawie postępowanie dowodowe przeprowadzone zostało w sposób właściwy, zgodny z przepisami kodeksu postępowania cywilnego. Sąd I instancji trafnie zastosował również przepisy prawa materialnego. Ustalenia faktyczne zostały poczynione prawidłowo, na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, a Sąd II instancji w pełni je podziela i przyjmuje za własne wraz z wywodami prawnymi (art. 387 § 21 pkt 1 i 2 k.p.c.).

Wszystkie z podniesionych zarzutów apelacji dotyczą naruszenia prawa procesowego, a poprzez to dokonanych przez Sąd I instancji ustaleń faktycznych, tj. kwestionują ich prawidłowość z uwagi na przyjęcie za podstawę tych ustaleń nierzetelnych i nieobiektywnych – zdaniem apelującej – opinii biegłego z zakresu chorób zakaźnych oraz oddalenie wniosku dowodowego powódki o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnego biegłego, która miałaby decydujące znaczenie dla oceny zasadności powództwa. Apelująca odmawia wiarygodności dowodowej przeprowadzonym opiniom biegłego z uwagi na to, że nie uwzględniają one rzeczywistego – według powódki – przebiegu procesu leczenia w pozwanym szpitalu, co wynika z pisma powódki będącego załącznikiem do złożonej apelacji.

Przede wszystkim apelująca zarzuca Sądowi I instancji naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. poprzez błędną ocenę sporządzonych w sprawie opinii biegłego z zakresu chorób zakaźnych. Przed przystąpieniem do analizy tak sformułowanych zarzutów należy przypomnieć, że zasady wynikające z art. 233 § 1 k.p.c. są naruszone jedynie wówczas, gdy ocena materiału dowodowego koliduje z zasadami doświadczenia życiowego lub regułami logicznego wnioskowania (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 1 lutego 2013 r., sygn. akt V ACa 721/12, Lex nr 1280278).

Nieskuteczny jest zatem zarzut naruszenia zasady swobodnej oceny materiału dowodowego, polegający jedynie na odmiennej interpretacji dowodów zebranych w sprawie, bez jednoczesnego wykazania przy pomocy argumentacji jurydycznej, że ocena dowodów przyjęta przez sąd za podstawę rozstrzygnięcia przekracza granice swobodnej oceny dowodów. Pamiętać bowiem należy, że na sądzie ciąży obowiązek wyciągnięcia w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wniosków logicznie poprawnych, zaś w zakresie oceny zgromadzonego materiału dowodowego ustawodawca przyznał sądowi swobodę, pod warunkiem, że ocena ta nie jest jednak sprzeczna ze wskazaniami wiedzy, logiki i doświadczenia życiowego. Co więcej, ocena taka pozostaje pod ochroną przepisu statuującego zasadę swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby na podstawie tego materiału dowodowego można by było budować wnioski odmienne. Zatem jedynie w sytuacji, kiedy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo przeczy zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo - skutkowych, to tylko wtedy przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 września 2002 r., sygn. II CKN817/00, LEX nr 56906). Podkreślenia wymaga, że ocena wiarygodności i mocy dowodów jest podstawowym zadaniem sądu orzekającego, wyrażającym istotę sądzenia, a więc rozstrzygania kwestii spornych w warunkach niezawisłości, na podstawie własnego przekonania sędziego przy uwzględnieniu całokształtu zebranego materiału (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 lutego 1996 r., II CRN 173/95, Lex nr 1635264).

Skoro zatem apelująca wywodzi zaistnienie naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. to obligatoryjnie powinna jednoznacznie wykazać, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania, lub doświadczenia życiowego, gdyż tylko takie zarzuty mogą być przeciwstawione uprawnieniu sądu do dokonania swobodnej oceny dowodów. Nie jest natomiast wystarczające przekonanie strony o innej niż przyjął wadze (doniosłości) poszczególnych dowodów i ich odmiennej ocenie niż ocena sądu (orzeczenia Sądu Najwyższego: z 5 dnia sierpnia 1999 r., II UKN 76/99, OSNAPiUS 2000, nr 19, poz.732; z dnia 10 kwietnia 2000 r., V CKN 17/2000,OSNC 2000, nr 10, poz. 189; z dnia 10 stycznia 2002 r., II CKN 572/99, Lex nr 53136; z dnia 27 września 2002 r., II CKN 817/00, Lex nr 56096).

Tymczasem, apelująca uzasadnia postawione zarzuty w zasadzie jedynie sprzecznością tych opinii z jej zeznaniami w sprawie i na tym opiera swoje przekonanie o ich niepełności, nierzetelności i nieobiektywności. Natomiast należy podkreślić, że w procesie medycznym dokumentacja medyczna jest kluczowym środkiem dowodowym pozwalającym na ocenę prowadzonego procesu diagnostycznego i leczniczego. Na podstawie dokumentacji medycznej powołani w sprawie biegli wydają opinie co do okoliczności wymagających wiedzy specjalnej. Nie można przy tym podzielić twierdzeń powódki, że dokumentacja medyczna przedłożona w sprawie nie oddaje rzeczywistego przebiegu procesu leczenia, bowiem twierdzenia te pozostają gołosłowne.

Sąd Apelacyjny podkreśla w tym miejscu, że przejawem specyfiki środka dowodnego w postaci opinii biegłego jest to, że mimo, iż dowód ten, tak jak każdy inny dowód, podlega ocenie według art. 233 § 1 k.p.c., to jednakże sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych. W konsekwencji odwołanie się przez sąd dokonujący oceny dowodu z opinii biegłego, do takich kryteriów jak: zgodności opinii z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, podstaw teoretycznych opinii, sposobu motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także poziomu wiedzy biegłego, stanowi wystarczające i należyte odniesienie się do wiarygodności dowodu z opinii biegłego sądowego (uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 7 kwietnia 2005 r., II CK 572/04, Lex numer 151656; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2002 r., V CKN 1354/00, Lex numer 77046; wyrok Sądu Najwyższego z dnia15 listopada 2000 r., IV CKN 1383/00, Lex numer 52544; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 listopada 2000 r., (...), OSNC 2001, z. 4, poz. 64).

Opinia biegłego jest niepełna, jeżeli nie udziela odpowiedzi na wszystkie postawione mu pytania, na które zgodnie z zakresem posiadanych wiadomości specjalnych i udostępnionych mu materiałów dowodowych może on udzielić odpowiedzi, albo jeżeli nie uwzględnia wszystkich okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia badanej kwestii, albo też nie zawiera uzasadnienia wyrażonych ocen oraz poglądów. Opinia biegłego jest niejasna, jeżeli jej sformułowanie nie pozwala na zrozumienie wyrażonych w niej ocen i poglądów, a także sposobu dochodzenia do nich, albo jeżeli zawiera wewnętrzne sprzeczności, czy posługuje się nielogicznymi argumentami.

Żadna z wyżej wymienionych okoliczności nie ma miejsca odnośnie opinii biegłego z zakresu chorób zakaźnych dr. n. med. W. W.. Biegły sporządził opinie na podstawie całości dokumentacji lekarskiej oraz protokołów kontroli sanitarnych. Przeanalizował również w sposób dokładny i zupełny wszystkie ujęte tam zapisy, odnotowane zabiegi i wykluczył wystąpienie błędu. Dokumenty te nie zawierały informacji wskazywanych przez powódkę jako dodatkowe okoliczności przebiegu procesu leczenia. Trudno zatem kwestionować opinie biegłego na tej podstawie, że oparł się na dokumentacji medycznej, która zdaniem powódki jest nieprawidłowa. Dość wskazać, że wszelkie wątpliwości zgłaszane przez powódkę odnośnie wydanej przez biegłego opinii zostały przez niego kilkakrotnie wyjaśnione.

Należy podkreślić, że Sąd nie ma obowiązku powołania kolejnego biegłego, jeżeli dotychczas złożone opinie są wprawdzie dla strony niekorzystne, ale wystarczająco wyjaśniają zagadnienia wymagające wiadomości specjalnych (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 lutego 2003 r., V CKN 1622/00, Lex nr 141384). W szczególności Sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego (biegłych) przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Sąd nie może też zająć stanowiska odmiennego co do stanu zdrowia powoda, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego, innej niż wyrażona w opiniach biegłych (por wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 roku, II URN 228/87, wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 4 lipca 2018 r., III AUa 1328/17 Legalis numer 1824314).

Z uwagi na to, że złożone w sprawie opinie biegłego, który – co należy podkreślić – posiada wiadomości specjalne z zakresu chorób zakaźnych, wyjaśniły przyczynę bakteryjnego pooperacyjnego zakażenia powódki, Sąd I instancji prawidłowo uwzględnił je ustalając stan faktyczny w sprawie. Zeznania powódki złożone na okoliczność przebiegu procesu leczenia nie miały potwierdzenia w złożonej do sprawy dokumentacji medycznej, ani w jakimkolwiek innym dowodzie przeprowadzonym w sprawie. Powódka wprawdzie domagała się dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego z zakresu chorób zakaźnych, polemizując z wnioskami opinii biegłych co do oceny prawidłowości przeprowadzonych zabiegów i leczenia pooperacyjnego oraz wskazując, że poszczególne czynności w kontekście ich negatywnego wpływu na zakażenie powódki nadal nie zostały przez Sąd I instancji wyjaśnione.

Tymczasem biegły w sposób jednoznaczny wskazał, że przyczyną wystąpienia u powódki stanu zapalnego w obrębie rany pooperacyjnej było najprawdopodobniej wynaczynienie krwi do tkanek miękkich. Do zakażenia takiego, dochodzi zwykle na skutek zwiększonej liczby manipulacji, związanych z oczyszczaniem rany, jej przepłukiwaniem, chirurgicznym opracowaniem, czy zmianą opatrunku. Okolicznością sprzyjającą powstaniu u powódki zakażenia była obecność zrostów po przeprowadzonej w tej okolicy przed laty operacji usunięcia wyrostka robaczkowego, których usunięcie było konieczne dla uzyskania dostępu do okolicy zaplanowanej operacji ginekologicznej, jak również otyłość powódki.

Biegły z zakresu chorób zakaźnych wskazał, że ze względu na czynnik czasowy, bakteryjne zakażenie pooperacyjne powódki, nabyte podczas hospitalizacji mieści się w definicji zakażenia wewnątrz szpitalnego. Badania bakteriologiczne wykonywane w pozwanym szpitalu w marcu, kwietniu, sierpniu i wrześniu 2015 r. oraz badania bakteriologiczne (posiewy) w Oddziale Ginekologicznym pozwanego szpitala nie wykazały jednak obecności patogennej flory bakteryjnej, w tym bakterii A. baumani oraz E. faecalis, które wyhodowano z rany powódki, co z jednej strony świadczy o dobrym stanie sanitarnym i higienicznym oddziału, na którym przebywała powódka i pozwala na wyciągnięcie wniosku, że pobyt w Oddziale Ginekologicznym pozwanego szpitala nie stanowił dla hospitalizowanych w nim pacjentek miejsca zwiększonego ryzyka zakażenia, z drugiej może wskazywać na endogenny charakter zakażenia.

W tym miejscu należy podkreślić, że samo niezadowolenie strony z oceny przedstawionej przez biegłych nie uzasadnia potrzeby dopuszczenia przez sąd dowodu z opinii innych biegłych (wyr. SN z 6.10.2009 r., II UK 47/09, L.). Zwraca na to także uwagę Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 lipca 1999 roku, II UKN 37/99 OSNAPiUS 2000/20/741 wskazując, że sąd nie jest obowiązany do uwzględniania kolejnych wniosków dowodowych strony tak długo, aż udowodni ona korzystną dla siebie tezę i pomija je od momentu dostatecznego wyjaśnienia spornych okoliczności sprawy. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy (wyr. SN z 25.9.1997r., II UKN 271/97, OSNP 1998, Nr 14, poz. 430).

Sąd Apelacyjny podkreśla, że rozstrzygnięcie o bezzasadności powództwa zostało wydane przez Sąd Okręgowy nie tylko w oparciu o opinię biegłego z zakresu chorób zakaźnych, którą apelująca kwestionuje, ale na podstawie całokształtu materiału dowodowego, na który składa się: dokumentacja medyczna, zeznania świadków oraz opinie biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa, z którego wynika, że w pozwanym szpitalu nie doszło do błędu w sztuce medycznej. Zebrany w sprawie materiał dowodowy był spójny i wzajemnie ze sobą korespondował. Jedynym dowodem, który pozostawał z nim w sprzeczności były zeznania powódki. Sąd odmawiając im wiarygodności nie naruszył zatem art. 233 § 1 k.p.c.

Tym samym, skoro według uznania Sądu I instancji biegli w sposób wszechstronny dokonali analizy materiału dowodowego w sprawie, w tym dokumentacji medycznej i sanitarnej - precyzyjnie wskazując na ujęte w niej fakty, pozwalające na wyprowadzone wnioski, prawidłowo oddalony został wniosek dowodowy powódki o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnego biegłego z zakresu chorób zakaźnych. W tych okolicznościach przeprowadzenie kolejnych dowodów zmierzałoby jedynie do przewlekania postępowania w sprawie. Tym samym niesłuszny okazał się zarzut naruszenia przepisów postępowania, tj. 278 § 1 k.p.c. poprzez bezzasadne oddalenie wniosku dowodowego powódki o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego z zakresu chorób zakaźnych.

Te same przyczyny legły u podstaw, dla których Sąd Apelacyjny, w oparciu o art. 2352 § 1 pkt 5) w zw. z art 391 § 1 k.p.c., pominął wniosek dowodowy powódki o dopuszczenie dowodu z opinii innego (kolejnego) biegłego z dziedziny chorób zakaźnych.

Reasumując, żaden z zarzutów apelacyjnych dotyczących naruszenia prawa procesowego poprzez uchybienia w zakresie przeprowadzonego postępowania dowodowego i oceny dowodów, zwłaszcza opinii biegłych, nie zasługiwał na uwzględnienie. Postępowanie było przeprowadzone prawidłowo, a podejmowane przez Sąd czynności były wystarczająco merytorycznie uzasadnione.

Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny, działając na podstawie art. 385 k.p.c., oddalił apelację jako bezzasadną.

Rozstrzygnięcie w zakresie kosztów postępowania apelacyjnego nastąpiło na podstawie art. 102 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. wyrażającego zasadę słuszności. W tym zakresie Sąd II instancji podzielił argumentację zawartą już w uzasadnieniu Sądu Okręgowego. Powyższa instytucja statuuje rozwiązanie o wyjątkowym charakterze, wymagające proporcjonalnego wyważenia interesów stron postępowania w świetle okoliczności sprawy. Przepis ten wprowadza wyjątek od reguły ponoszenia kosztów postępowania przez stronę przegrywającą na rzecz jej przeciwnika procesowego, częściowo lub całkowicie uniemożliwiając mu rekompensatę nakładów poniesionych w związku z prowadzeniem postępowania. W konsekwencji, regulacja ta nie powinna podlegać wykładni rozszerzającej (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1976 r., II PZ 61/76, niepubl.; postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 11 marca 2011 r., (...), niepubl.). Nie jest kwestionowane w judykaturze i doktrynie, że powołany przepis nie konkretyzuje pojęcia "wypadków szczególnie uzasadnionych" pozostawiając ich kwalifikację sądowi, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 20 grudnia 1973 r., II CZ 210/73, Lex nr 7366).Do okoliczności branych pod uwagę przez sąd przy ocenie przesłanek zastosowania dyspozycji art. 102 k.p.c., zaliczyć można nie tylko te związane z samym przebiegiem postępowania, ale również dotyczące stanu majątkowego i zadań jakie dana jednostka ma spełniać (przesłanki pozaprocesowe).
W niniejszym postępowaniu nie budzi wątpliwości, że powódka z pewnością działa w subiektywnym przeświadczeniu, iż zakażenie pooperacyjne było następstwem wadliwego postępowania służb medycznych, choć postępowanie dowodowe takiej okoliczności obiektywnie nie wykazało. Sąd Apelacyjny miał także na uwadze przy zastosowaniu dobrodziejstwa płynącego z art. 102 k.p.c. trudną sytuację materialną i zdrowotną powódki, które stały się także podstawą do jej całkowitego zwolnienia od kosztów sądowych przez Sąd Okręgowy postanowieniem z dnia 28 czerwca 2017 roku.

W związku z faktem, że powódka była reprezentowana przez pełnomocnika z urzędu, Sąd II instancji przyznał pełnomocnikowi wynagrodzenie w wysokości 3.321,00 złotych brutto za pomoc prawną udzieloną w postępowaniu apelacyjnym, którą to kwotę nakazano wypłacić ze Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Łodzi. O wysokości należnego wynagrodzenia orzeczono na podstawie § 16 ust. 1 pkt 2 w zw. z § 8 pkt 6 i § 4 ust. 1 i 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 roku w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 18).